iica JCBカード・JURACA申込み

iica JCBカード

iica JCBカード(単体型のみ)・JURACA申込み

iica JCBカードの仮申込みフォーム

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お申込内容

カード種類年会費はこちら  
 EXTAGEをお申込みの方は下記のメールアドレスを入力ください
 
カード区分 ※審査によりゴールドカードが発行できない場合は、一般カードの入会を申込みます。
 
JURACA (電子マネーのQUICPayとnanacoが一体となったカードです)
※クレジットカードとは別送になります。
 
メールアドレス ※JURACAをお申込されたお客さまについては、メールアドレスが福井新聞パスポートログインのIDとなります。
このメールアドレスに福井新聞パスポートのパスワードを発行するURLをお送りいたします。

JURACAをお申込みの
お客さまのみ
福井新聞購読状況
 
 <契約者:    契約者名 
 
  [新聞名 ]
ETCスルーカード ※クレジットカードとは別送になります。
 
支払名人のご登録
(リボ払いの登録)
「1回払い」と指定したものが自動的にショッピングリボ払いとなるお支払方法。下記の中からご希望の初期設定金額をお選びいただくとご登録となります。
   
お名前 姓:  名: 
お名前(フリガナ) セイ:  メイ: 
ローマ字名 (半角英字) ※外国人の方、またはご希望のある方は記入してください。
FIRST NAME(名):
LAST NAME(姓):
ご住所 〒  -

ご自宅電話番号 - -
携帯電話番号 - -
生年月日   年  月  日
性別    
配偶者  
子供  ( 人)
同居の家族
(独身の方のみ)
  
お住まい  
住宅ローン ※本人もしくは配偶者の負担有無
 
家賃支払い  
世帯人数    
ご本人さま前年度年収
パート・アルバイト・給与等含む(なければ0と入力)
 万円
お借入れの金額 ※実際借入合計残高/住宅・自動車ローン除く
 万円
カード利用目的    
お支払い口座 毎月10日のクレジットカード決済の口座となります。

普通預金 店番  支店名 
口座番号 
ご職業等    
   
   
 
お勤め先または屋号
事業内容      
       
       
勤務地住所 〒  - 

直通電話 ※お申込確認のため、お勤め先にお電話させていただくことがございます
- -
本社電話 - -
設立年月または開業年月   年  月
資本金  万円
従業員数  人
入社年月   年  月
iicaJCBを勧められた支店 県:  市町:
支店:

学生の方

学校名(正式名称) ※ただし、学生証のコピーが必要です。
 申込受付後、株式会社福井銀行クレジットセンターより連絡させていただきます。
卒業予定年月 平成  年  月
就職内定先
入社予定年月 平成  年  月

 

※お客さまのパソコン等と福井銀行のコンピューターまでの間について、
ご入力いただいたデータはSSLにより保護されています。



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